domingo, 1 de marzo de 2009

ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES

Enfermedad Actual

Es la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Se toma nota de todos los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y complementar la exposición.

En esta parte de la historia clínica no hay que limitar las referencias a los síntomas o signos, sino que se debe describir todo lo vinculado con la enfermedad, como: los medicos que atendieron al paciente, las medidas diagnosticas que se instrumentaron, los tratamientos indicados y cumplidos, su resultado y las modificaciones en la calidad de vida que provoco la enfermedad.

Las preguntas que se formulan para complementar la narración del paciente son:

¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
¿Cómo comenzó la enfermedad?
¿Con que síntomas se presento?
¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
¿Es la primera vez que se presentan?
¿Tuvo algo parecido antes?
¿A que atribuye su enfermedad?
¿Qué precedió al estado de enfermedad?
¿Realizo alguna consulta médica?
¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
¿Qué diagnósticos se le realizaron?
¿Qué tratamiento recibió?
¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Es importante que se cuente con todos los documentos que testimonian las medidas diagnosticas y terapeuticas implementadas con anterioridad y no repetir innecesariamente procedimientos costosos o de escaso valor para el diagnostico.
En ocaciones, las instituciones que tratan a los enfermos no entregan a estos los protocolos de los examenes realizados. en estos casos, es conveniente ponerse en contacto con la institución con el objeto de obtener copia de la documentación clinica del paciente.
Por otro lado, si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo de esta parte de la historia clinica. Por ejemplo:
“Paciente con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia que en el dia de la fecha presento dolor retroesternal”

Antecedentes:

Podemos dividirlos en dos grandes grupos:
Los antecedentes de tipo PERSONAL, y los antecedentes de tipo FAMILIAR.

Antecedentes de tipo Personal:

1. Fsiologicos: indagar sobre todo lo relacionado con su nacimiento, crecimiento y maduracion.

2. Patologicos: se recomienda llevar este orden:
-Enfermedades de la infancia
-Enfermedades Medicas
-Antecedentes alergicos
-Antecedentes quirurgicos y traumaticos

3. Del medio: consignar información relevante con respecto a:
-Lugar donde nacio y paso sus primeros años.
-Casa habitación
-Escolaridad
-Ocupación
-Núcleo familiar

4. Habitos: Alimentación, intolerancias alimentarias, apetito, catarsis intestinal, sueño, bebidas alcoholicas, infusiones, tabaco, drogas, medicamentos, habitos sexuales, actividad fisica.

Antecedentes Hereditarios y Familiares:
En muchas oportunidades el paciente tiene dificultad para recordarlos, o bien los ignora. Se intentara averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisión genetica, en especial las metabolicas y las cardiovasculares. Se debe preguntar sobre la edad de los padres y hermanos, la edad y la causa de la muerte. Se construira la linea genealogica de los padres y el enfermo, incluidos los hermanos y el conyuge.
Bibliografia:
Argente, Alvarez. Semiologia medica

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