martes, 3 de marzo de 2009

HCL N: 001

IDENTIFICACION:

ü Nombre: H. G. R.
ü Edad: 41 Años
ü Sexo: Masculino
ü Raza: Mestizo
ü Ocupación: Agricultor
ü Estado Civil: Unión Libre
ü Religión: Católica
ü Lugar de nacimiento: Girón
ü Lugar de Residencia: Piedecuesta – Vereda San Alfonso
ü Fecha de ingreso: 02 de Marzo de 2009
ü Fecha de Toma de datos: 03 de Marzo de 2009
ü Informante: Paciente
ü Confiabilidad: Buena
ü Interrogador: Jairo Enrique López Aldana


MOTIVO DE CONSULTA:

Disnea, Dolor toráxico, Fiebre, Cefalea


ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro clínico de 12 meses de evolución caracterizado por cefalea, disnea progresiva de moderados a pequeños esfuerzos, tos ocasional no productiva asociado a dolor toráxico tipo pleurítico que se intensifica al toser; el paciente es enfático en que el era previamente sano y realizaba sus actividades agrícolas normales hasta hace 12 meses época en la cual comenzó a deteriorarse físicamente y a presentar disnea de moderados esfuerzos, lo que relacionaba con el consumo de cigarrillo. El paciente intento controlar sus síntomas durante varios meses automedicándose con acetaminofen e ibuprofeno, lo cual generaba una mejoría temporal, pero los síntomas reaparecían; Debido a lo anterior y ante el progresivo aumento de la disnea a pequeños esfuerzos, el paciente llego hace 4 meses al servicio de consulta externa del hospital universitario de Santander en donde se comienza seguimiento y se solicitan exámenes.
El día 2 de marzo el paciente es llevado al servicio de urgencias del hospital de Girón por disnea severa en estado de reposo, fiebre alta no cuantificada, y de ahí es remitido a urgencias del Hospital Universitario de Santander. Actualmente el paciente se encuentra con manejo de los síntomas, a esperas de los resultados de exámenes para traslado a piso e iniciación de un tratamiento.

3 comentarios:

  1. En cuanto a la disnea del paciente: ¿què otros sintomas se pudieran preguntar al paciente? Lea una semmiologìa y revise lo que haga falta. Me gusta su enfermedad actual, vamos a mejorarla.

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  2. otra opciòn, ve al blog del compañero que tenìa como estudio la disnea y revisa.

    Ese paciente no hizo en su EA: hemoptisis?

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  3. Respecto a la disnea, estas son los parametros mas importantes para caracterizarla: nivel de esfuerzo necesario para que aparezca, circunstancias en las que aparece, momentos del día en los que aperece, si empeora o mejora con la posición del paciente y sintomas asociados a la disnea; el parametro que hizo falta indagar fue si sede o no ante el cambio de posicion el cual me encargare de investigar el dia de mañana con el fin de complementar la redaccion de esta enfermedad actual.

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