HISTORIA CLINICA No 002

IDENTIFICACION:

Nombre: K. V. E.
Edad: 40 años
Genero: Masculino
Raza: Blanca
Escolaridad: Tercero Primaria
Ocupación: Comerciante Plaza de Piedecuesta
Estado Civil: Unión libre
Religión: Católica
Lugar de Residencia Habitual: Barrio la Feria – Piedecuesta
Lugar de Procedencia: Piedecuesta Santander
Fecha de ingreso: 1 de Marzo de 2009
Aseguradora: Caprecom
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Fecha de elaboración HCL: 09/03/2009
Entrevistador: Jairo Enrique López



MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre, “me duele la espalda y la cabeza”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente VIH positivo diagnosticado hace 4 años que presenta un cuadro clínico de 30 días de evolución caracterizado por dolor en la región lumbar tipo punzante, de inicio insidioso y curso progresivo, que se irradia a la parte inferior del dorso, se exacerba al realizar fuerte actividad física, que no cede ante ninguna posición ni analgésico oral y no se asocia a ingesta de ningún alimento. Concomitante a este cuadro presenta fiebre no cuantificada de predominio diurno y cefalea moderada tipo pulsátil predominantemente en región prefrontal; 10 días después del inicio de los síntomas el paciente decide consultar al servicio de urgencias del Hospital de Piedecuesta del cual es remitido al Hospital Universitario de Santander en donde se le da manejo especializado, le son manejados los síntomas y se le da de alta.

El paciente consulta nuevamente al hospital de piedecuesta el día 1 de marzo de 2009 por presentar reagudización de los síntomas ya nombrados, acompañados en esta oportunidad de diarrea liquida fétida sin moco o sangre de frecuencia ocasional, hematuria, e ictericia; por lo cual se remite al paciente al Hospital Universitario de Santander para manejo especializado.
Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado y en observación en el servicio de urgencias del HUS.